be your self: asuhan keperawatan

BAB II TINJUAN TEORITIS I. PENGERTIAN • Gagal nafas adalah ketidakmampuan sistem pernafasan untuk mempertahankan oksigenasi darah normal (PaO2), eliminasi karbon dioksida (PaCO2) dan pH yang adekuat disebabkanoleh masalah ventilasi difusi atau perfusi (Susan Martin T, 1997) • Gagal nafas adalah kegagalan sistem pernafasan untuk mempertahankan pertukaran oksigen dankarbondioksida dalam jumlah yangdapat mengakibatkan gangguan pada kehidupan (RS Jantung “Harapan Kita”, 2001) • Gagal nafas terjadi bilamana pertukaran oksigen terhadap karbondioksida dalam paru-paru tidak dapat memelihara laju komsumsioksigen dan pembentukan karbon dioksida dalam sel-sel tubuh. Sehingga menyebabkan tegangan oksigen kurang dari 50 mmHg (Hipoksemia) dan peningkatan tekanan karbondioksida lebih besar dari 45 mmHg (hiperkapnia). (Brunner & Sudarth, 2001) II. TIPE GAGAL NAFAS 1. Gagal Nafas Hipoksemia: Beberapa mekanisme yang menyebabkan hipoksemia dapat bekerja secara sendiri atau bersama-sama. a. Tekanan partial O2 yang dihirup (PIO2) menurun. Terjadi pada tempat yang tinggi (high altitude) sebagai respons menurunnya tekanan barometer, inhalasi gas toksik atau dekat api kebakaran yang mengkonsumsi O2. b. Hipoventilasi. Hipoventilasi akan menyebabkan PAO2 dan PaO2 menurun. Bila pertukaran gas intrapulmonal tidak terganggu, penurunan PaO2 sesuai dengan menurunnya PAO2. c. Gangguan Difusi. Akibat pemisahan fisik gas dan darah (pada penyakit paru interstisial) atau menurunnya waktu transit eritrosit sewaktu melalui kapiler. d. Ketidakseimbangan (mismatch) ventilasi/perfusi (V/Q) regional. Keadaan ini selalu menyebabkan keadaan hipoksemia yang berarti dalam klinik. Unit paru yang ventilasinya jelek ketimbang perfusinya menyebabkan desaturasi, yang efeknya sebagian tergantung kadar O2 darah vena. Kadar O2 vena yang menurun menyebabkan keadaan hipoksemia menjadi lebih jelek. Penyebab terbanyak adalah keadaan yang menyebabkan ventilasi paru menurun atau obstruksi saluran nafas, atelektasis, konsolidasi, udema kardiogenik atau nonkardiogenik). Pemberian O2 dapat memperbaiki keadaan hipoksemia apabila penyebabnya adalah gangguan ketidak seimbangan V/Q, hipoventilasi atau gangguan difusi oleh karena PAO2 meningkat, walaupun pada daerah yang ventilasinya jelek. Apabila penderita mendapat O2 100%, hanya daerah yang samasekali tidak mendapat ventilasi (shunt) yang menyebabkan hipoksemia. e. Shunt. Pada shunt terjadi darah vena sistemik langsung masuk kedalam sirkulasi arterial. Shunt dapat terjadi intrakardiak yaitu pada penyakit jantung congenital sianotik right-to-left atau di dalam paru darah melalui jalur vaskuler abnormal (arterivena fistula). Penyebab paling sering adalah penyakit paru yang menghasilkan ketidakseimbangan V/Q, dengan ventilasi regionalnya hampir atau samasekali tidak ada. Pencampuran (admixture) darah vena desaturasi dengan darah arterial (SVO2). Keadaan ini akan menurunkan PAO2 pada penderita dengan penyakit paru dan menyebabkan gangguan di pertukaran gas intrapulmonal. Campuran saturasi O2 vena langsung dipengaruhi oleh setiap imbalans antara konsumsi O2 dan penyampaian O2. Keadaan anemia yang tidak dapat dikonsumsi oleh peningkatan output jantung atau output jantung yang insufisien untuk kebutuhan metabolisme, dapat menyebabkan penurunan SVO2 dan PaO2. 2. Gagal Nafas Hiperkapnia. Ditandai dengan peningkatan PCO2 > 50 mm Hg Beberapa mekanisme yang dapat menyebabkan hiperkapnia adalah: Drive respiratori yang insufisien, defek ventilatori pump, beban kerja yang sedemikian besar sehingga terjadi kecapaian pada otot pernafasan dan penyakit intrinsik paru dengan ketidakseimbangan V/Q yang berat. Keadaan hiperkapnia hampir selalu merupakan indikasi adanya insufisiensi atau gagal nafas. PaCO2 = k X VCO2 / VA Meningkatnya VCO2 dapat disebabkan oleh febris, kejang, agitasi atau faktor lainnya. Keadaan ini biasanya terkompensasi dengan meningkatnya VA secara cepat. Hiperkapnia terjadi hanya apabila VA meningkatnya sedikit. a. Hipoventilasi. Hipoventilasi merupakan penyebab hiperkapnia yang paling sering. Selain meningkatnya PaCO2 juga terdapat asidosis respirasi yasng sebanding dengan kemampuan bufer jaringan dan ginjal. Menurunnya VA, pertama dapat disebabkan oleh karena menurunnya faktor minute ventilation (VE) yang sering disebut sebagai hipoventilasi global atau kedua, karena meningkatnya dead space (VD). Penyebab hipoventilasi global adalah overdosis obat yang menekan pusat pernafasan. b. Dead space (VD). Terjadi apabila daerah paru mengalami ventilasi dengan baik, tetapi perfusinya kurang, atau pada daerah yang perfusinya baik tetapi mendapat ventilasi dengan gas yang mengandung banyak CO2 Dead space kurang mampu untuk eliminasi CO2. Dead space yang meningkat akan menyebabkan hiperkapnia. . III. ETIOLOGI 1. Depresi Sistem saraf pusat Mengakibatkan gagal nafas karena ventilasi tidak adekuat. Pusat pernafasan yang menngendalikan pernapasan, terletak dibawah batang otak (pons dan medulla) sehingga pernafasan lambat dan dangkal. 2. Kelainan neurologis primer Akan memperngaruhi fungsi pernapasan. Impuls yang timbul dalam pusat pernafasan menjalar melalui saraf yang membentang dari batang otak terus ke saraf spinal ke reseptor pada otot-otot pernafasan. Penyakit pada saraf seperti gangguan medulla spinalis, otot-otot pernapasan atau pertemuan neuromuslular yang terjadi pada pernapasan akan \ sangat mempengaruhi ventilasi. 3. Efusi pleura, hemotoraks dan pneumothoraks Merupakan kondisi yang mengganggu ventilasi melalui penghambatan ekspansi paru. Kondisi ini biasanya diakibatkan penyakti paru yang mendasari, penyakit pleura atau trauma dan cedera dan dapat menyebabkan gagal nafas. 4. Trauma Disebabkan oleh kendaraan bermotor dapat menjadi penyebab gagal nafas. Kecelakaan yang mengakibatkan cidera kepala, ketidaksadaran dan perdarahan dari hidung dan mulut dapat mnegarah pada obstruksi jalan nafas atas dan depresi pernapasan. Hemothoraks, pnemothoraks dan fraktur tulang iga dapat terjadi dan mungkin meyebabkan gagal nafas. Flail chest dapat terjadi dan dapat mengarah pada gagal nafas. Pengobatannya adalah untuk memperbaiki patologi yang mendasar 5. Penyakit akut paru Pnemonia disebabkan oleh bakteri dan virus. Pnemonia kimiawi atau pnemonia diakibatkan oleh mengaspirasi uap yang mengritasi dan materi lambung yang bersifat asam. Asma bronkial, atelektasis, embolisme paru dan edema paru adalah beberapa kondisi lain yang menyababkan gagal nafas. Penyebab gagal nafas bersdasrkan lokasi adalah : 1. Penyebab sentral a. trauma kepala : contusio cerebri b. radang otak : encephaliti c. gangguan vaskuler : perdarahan otak , infark otak d. Obat-obatan : narkotika, anestesi 2. Penyebab perifer a. Kelainan neuromuskuler : GBS, tetanus, trauma cervical, muscle relaxans b. Kelainan jalan nafas : obstruksi jalan nafas, asma bronchiale c. Kelainan di paru : edema paru, atelektasis, ARDS d. Kelainan tulang iga/thoraks: fraktur costae, pneumo thorax, haematothoraks e. Kelainan jantung : kegagalan jantung kiri IV. PATOFISIOLOGI Gagal nafas ada dua macam yaitu gagal nafas akut dan gagal nafas kronik dimana masing masing mempunyai pengertian yang bebrbeda. Gagal nafas akut adalah gagal nafas yang timbul pada pasien yang parunya normal secara struktural maupun fungsional sebelum awitan penyakit timbul. Sedangkan gagal nafas kronik adalah terjadi pada pasien dengan penyakit paru kronik seperti bronkitis kronik, emfisema dan penyakit paru hitam (penyakit penambang batubara).Pasien mengalalmi toleransi terhadap hipoksia dan hiperkapnia yang memburuk secara bertahap. Setelah gagal nafas akut biasanya paru-paru kembali kekeasaan asalnya. Pada gagal nafas kronik struktur paru alami kerusakan yang ireversibel. Indikator gagal nafas telah frekuensi pernafasan dan kapasitas vital, frekuensi penapasan normal ialah 16-20 x/mnt. Bila lebih dari20x/mnt tindakan yang dilakukan memberi bantuan ventilator karena “kerja pernafasan” menjadi tinggi sehingga timbul kelelahan. Kapasitasvital adalah ukuran ventilasi (normal 10-20 ml/kg). Gagal nafas penyebab terpenting adalah ventilasi yang tidak adekuatdimana terjadi obstruksi jalan nafas atas. Pusat pernafasan yang mengendalikan pernapasan terletak di bawah batang otak (pons dan medulla). Pada kasus pasien dengan anestesi, cidera kepala, stroke, tumor otak, ensefalitis, meningitis, hipoksia dan hiperkapnia mempunyai kemampuan menekan pusat pernafasan. Sehingga pernafasan menjadi lambat dan dangkal. Pada periode postoperatif dengan anestesi bisa terjadi pernafasan tidak adekuat karena terdapat agen menekan pernafasan denganefek yang dikeluarkanatau dengan meningkatkan efek dari analgetik opiood. Pnemonia atau dengan penyakit paru-paru dapat mengarah ke gagal nafas akut. walaupun terjadi hipoksemia, hiperkarbia dan asidemia yang berat. Tanda utama dari kecapaian pernafasan adalah penggunaan otot bantu nafas, takipnea, takikardia, menurunnya tidal volume, pola nafas ireguler atau terengah-engah (gasping) dan gerakan abdomen yang paradoksal. Hipoksemia akut dapat menyebabkan berbagai masalah termasuk aritmia jantung dan koma. Terdapat gangguan kesadaran berupa konfusi. PaO2 rendah yang kronis dapat ditoleransi oleh penderita yang mempunyai cadangan kerja jantung yang adekuat. Hipoksia alveolar (PAO2 60 mmHg) dapat menyebabkan vaso konstriksi arteriolar paru dan meningkatnya resistensi vaskuler paru dalam beberapa minggu sampai berbulan-bulan, menyebabkan hipertensi pulmonal, hipertrofi jantung kanan (korpulmonale) dan pada akhirnya gagal jantung kanan. Hiperkapnia dapat menyebabkan asidemia. Menurunnya pH otak yang akut meningkatkan drive ventilasi. Dengan berjalannya waktu, kapasitas bufer di otak meningkat, dan akhirnya terjadi penumpulan terhadap rangsangan turunnya pH di otak dengan akibatnya drive tersebut akan menurun. Efek hiperkapnia akut kurang dapat ditoleransi daripada yang kronis, yaitu berupa gangguan sensorium dan gangguan personalia yang ringan, nyeri kepala, sampai konfusi dan narkosis. Hiperkapnia juga menyebabkan dilatasi pembuluh darah otak dan peningkatan tekanan intrakranial. Asidemia yang terjadi bila hebat (pH 7,3) menyebabkan vasokonstriksi arteriolar paru, dilatasi vaskuler sistemik, kontraktilitas miokard menurun, hiperkalemia, hipotensi dan kepekaan jantung meningkat sehingga dapat terjadi aritmia yang mengancam nyawa. V. TANDA DAN GEJALA A. Tanda 1 Gagal nafas total • Aliran udara di mulut, hidung tidak dapat didengar/dirasakan. • Pada gerakan nafas spontan terlihat retraksi supra klavikuladan sela iga serta tidak ada pengembangan dada pada inspirasi • Adanya kesulitasn inflasi parudalam usaha memberikan ventilasi buatan 2. Gagal nafas parsial • Terdenganr suara nafas tambahan gargling, snoring, Growing dan whizing. • Ada retraksi dada B. Gejala • Hiperkapnia yaitu penurunan kesadaran (PCO2) • Hipoksemia yaitu takikardia, gelisah, berkeringat atau sianosis (PO2 menurun) VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG • Pemerikasan gas-gas darah arteri Hipoksemia Ringan : PaO2 < 80 mmHg Sedang : PaO2 < 60 mmHg Berat : PaO2 < 40 mmHg • Pemeriksaan rontgen dada Melihat keadaan patologik dan atau kemajuan proses penyakit yang tidak diketahui • Hemodinamik Tipe I : peningkatan PCWP • EKG Mungkin memperlihatkan bukti-bukti regangan jantung di sisi kanan Disritmia VII. PENTALAKSANAAN MEDIS • Terapi oksigen Pemberian oksigen kecepatan rendah : masker Venturi atau nasal prong • Ventilator mekanik dengan tekanan jalan nafas positif kontinu (CPAP) atau PEEP • Inhalasi nebuliser • Fisioterapi dada • Pemantauan hemodinamik/jantung • Pengobatan Brokodilator Steroid PATHWAY ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS A. PENGKAJIAN Pengkajian Primer 1. Airway a. Peningkatan sekresi pernapasan b. Bunyi nafas krekels, ronki dan mengi 2. Breathing a. Distress pernapasan : pernapasan cuping hidung, takipneu/bradipneu, retraksi. b. Menggunakan otot aksesori pernapasan c. Kesulitan bernafas : lapar udara, diaforesis, sianosis 3. Circulation a. Penurunan curah jantung : gelisah, letargi, takikardia b. Sakit kepala c. Gangguan tingkat kesadaran : ansietas, gelisah, kacau mental, mengantuk d. Papiledema e. Penurunan haluaran urine\ PEMERIKSAAN FISIK ( Menurut pengumpulan data dasar oleh Doengoes) Sirkulasi 1. Tanda : Takikardia, irama ireguler 2. S3S4/Irama gallop 3. Daerah PMI bergeser ke daerah mediastinal 4. Hamman’s sign (bynui udara beriringan dengan denyut jantung menandakan udara di mediastinum) 5. TD : hipertensi/hipotensi - Nyeri/Kenyamanan - Gejala : nyeri pada satu sisi, nyeri tajam saat napas dalam, dapat menjalar ke leher, bahu dan abdomen, serangan tiba-tiba saat batuk - Tanda : Melindungi bagian nyeri, perilaku distraksi, ekspresi meringis Pernapasan - Gejala : riwayat trauma dada, penyakit paru kronis, inflamasi paru , keganasan, “lapar udara”, batuk - Tanda : takipnea, peningkatan kerja pernapasan, penggunaan otot asesori, penurunan bunyi napas, penurunan fremitus vokal, perkusi : hiperesonan di atas area berisi udara (pneumotorak), dullnes di area berisi cairan (hemotorak); perkusi : pergerakan dada tidak seimbang, reduksi ekskursi thorak. Kulit : cyanosis, pucat, krepitasi sub kutan; mental: cemas, gelisah, bingung, stupor 6. Keamanan - Gejala : riwayat terjadi fraktur, keganasan paru, riwayat radiasi/kemoterapi Penyuluhan/pembelajaran - Gejala : riwayat faktor resiko keluarga dengan tuberkulosis, kanker DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Tidak efektifnya jalan nafas berhubungan dengan hilangnya fungsi jalan nafas, peningkatan sekret pulmonal, peningkatan resistensi jalan nafas 2. Pola nafas tidak efektif b.d. penurunan ekspansi paru 3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan abnormalitas ventilasi-perfusi sekunder terhadap hipoventilasi 4. Kelebihan volume cairan b.d. edema pulmo 5. Gangguan perfusi jaringan b.d. penurunan curah jantungDiagnosa Keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan pernafasan ventilator mekanik adalah : 1. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi secret 2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan sekresi tertahan, proses penyakit 3. Ketidakefektifan pola nafas berhubungandengan kelelahan, pengesetan ventilator yang tidak tepat, obstruksi selang ETT 4. Cemas berhubungan dengan penyakti kritis, takut terhadap kematian 5. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan pemasangan selang ETT 6. Resiko tinggi komplikasi infeksi saluran nafas berhubungan dengan pemasangan selang ETT 7. Resiko tinggi sedera berhubungan dengan penggunaan ventilasi mekanik, selang ETT, ansietas, stress 8. Nyeri berhubungan dengan penggunaan ventilasi mekanik, letak selang ETT vensi Keperawatan NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN/ KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL 1 Tidak efektifnya jalan nafas berhubungan dengan hilangnya fungsi jalan nafas, peningkatan sekret pulmonal, peningkatan resistensi jalan nafas ditandai dengan : dispneu, perubahan pola nafas, penggunaan otot pernafasan, batuk dengan atau tanpa sputum, cyanosis. Tujuan : - Pasien dapat mempertahankan jalan nafas dengan bunyi nafas yang jernih dan ronchi (-) - Pasien bebas dari dispneu - Mengeluarkan sekret tanpa kesulitan - Memperlihatkan tingkah laku mempertahankan jalan nafas Independen - Catat perubahan dalam bernafas dan pola nafasnya - Observasi dari penurunan pengembangan dada dan peningkatan fremitus - Catat karakteristik dari suara nafas - Catat karakteristik dari batuk - Pertahankan posisi tubuh/posisi kepala dan gunakan jalan nafas tambahan bila perlu - Kaji kemampuan batuk, latihan nafas dalam, perubahan posisi dan lakukan suction bila ada indikasi - Peningkatan oral intake jika memungkinkan Kolaboratif - Berikan oksigen, cairan IV ; tempatkan di kamar humidifier sesuai indikasi - Berikan therapi aerosol, ultrasonik nabulasasi - Berikan fisiotherapi dada misalnya : postural drainase, perkusi dada/vibrasi jika ada indikasi - Berikan bronchodilator misalnya : aminofilin, albuteal dan mukolitik - Penggunaan otot-otot interkostal/abdominal/leher dapat meningkatkan usaha dalam bernafas - Pengembangan dada dapat menjadi batas dari akumulasi cairan dan adanya cairan dapat meningkatkan fremitus - Suara nafas terjadi karena adanya aliran udara melewati batang tracheo branchial dan juga karena adanya cairan, mukus atau sumbatan lain dari saluran nafas - Karakteristik batuk dapat merubah ketergantungan pada penyebab dan etiologi dari jalan nafas. Adanya sputum dapat dalam jumlah yang banyak, tebal dan purulent - Pemeliharaan jalan nafas bagian nafas dengan paten - Penimbunan sekret mengganggu ventilasi dan predisposisi perkembangan atelektasis dan infeksi paru - Peningkatan cairan per oral dapat mengencerkan sputum - Mengeluarkan sekret dan meningkatkan transport oksigen - Dapat berfungsi sebagai bronchodilatasi dan mengeluarkan sekret - Meningkatkan drainase sekret paru, peningkatan efisiensi penggunaan otot-otot pernafasan - Diberikan untuk mengurangi bronchospasme, menurunkan viskositas sekret dan meningkatkan ventilasi 3 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan alveolar hipoventilasi, penumpukan cairan di permukaan alveoli, hilangnya surfaktan pada permukaan alveoli ditandai dengan : takipneu, penggunaan otot-otot bantu pernafasan, cyanosis, perubahan ABGs, dan A-a Gradient Tujuan : - Pasien dapat memperlihatkan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat dengan nilai ABGs normal - Bebas dari gejala distress pernafasan Independen - Kaji status pernafasan, catat peningkatan respirasi atau perubahan pola nafas - Berikan obat-obat jika ada indikasi seperti steroids, antibiotik, bronchodilator dan ekspektorant - Catat ada tidaknya suara nafas dan adanya bunyi nafas tambahan seperti crakles, dan wheezing - Kaji adanya cyanosis - Observasi adanya somnolen, confusion, apatis, dan ketidakmampuan beristirahat - Berikan istirahat yang cukup dan nyaman Kolaboratif - Berikan humidifier oksigen dengan masker CPAP jika ada indikasi - Berikan pencegahan IPPB - Review X-ray dada - Takipneu adalah mekanisme kompensasi untuk hipoksemia dan peningkatan usaha nafas - Suara nafas mungkin tidak sama atau tidak ada ditemukan. Crakles terjadi karena peningkatan cairan di permukaan jaringan yang disebabkan oleh peningkatan permeabilitas membran alveoli – kapiler. - Wheezing terjadi karena bronchokontriksi atau adanya mukus pada jalan nafas - Selalu berarti bila diberikan oksigen (desaturasi 5 gr dari Hb) sebelum cyanosis muncul. Tanda cyanosis dapat dinilai pada mulut, bibir yang indikasi adanya hipoksemia sistemik, cyanosis perifer seperti pada kuku dan ekstremitas adalah vasokontriksi. - Hipoksemia dapat menyebabkan iritabilitas dari miokardium - Menyimpan tenaga pasien, mengurangi penggunaan oksigen - Memaksimalkan pertukaran oksigen secara terus menerus dengan tekanan yang sesuai - Peningkatan ekspansi paru meningkatkan oksigenasi - Memperlihatkan kongesti paru yang progresif 2 Cemas/takut berhubungan dengan krisis situasi, pengobatan , perubahan status kesehatan, takut mati, faktor fisiologi (efek hipoksemia) ditandai oleh mengekspresikan masalah yang sedang dialami, tensi meningkat, dan merasa tidak berdaya, ketakutan, gelisah. - Tujuan : - Pasien dapat mengungkapkan perasaan cemasnya secara verbal - Mengakui dan mau mendiskusikan ketakutannya, rileks dan rasa cemasnya mulai berkurang - Mampu menanggulangi, mampu menggunakan sumber-sumber pendukung untuk memecahkan masalah yang dialaminya. Independen: - Observasi peningkatan pernafasan, agitasi, kegelisahan dan kestabilan emosi. - Pertahankan lingkungan yang tenang dengan meminimalkan stimulasi. Usahakan perawatan dan prosedur tidak menggaggu waktu istirahat. - Bantu dengan teknik relaksasi, meditasi. - Identifikasi persepsi pasien dari pengobatan yang dilakukan - Dorong pasien untuk mengekspresikan kecemasannya. - Membantu menerima 3situsi dan hal tersebut harus ditanggulanginya. - Sediakan informasi tentang keadaan yang sedang dialaminya. - Identifikasi tehnik pasien yang digunakan sebelumnya untuk menanggulangi rasa cemas. Kolaboratif - Memberikan sedative sesuai indikasi dan monitor efek yang merugikan. - Hipoksemia dapat menyebabkan kecemasan. - Cemas berkurang oleh meningkatkan relaksasi dan pengawetan energi yang digunakan. - Memberi kesempatan untuk pasien untuk mengendalikan kecemasannya dan merasakan sendiri dari pengontrolannya. - Menolong mengenali asal kecemasan/ketakutan yang dialami - Langkah awal dalam mengendalikan perasaan-perasaan yang teridentifikasi dan terekspresi. - Menerima stress yang sedang dialami tanpa denial, bahwa segalanya akan menjadi lebih baik. - Menolong pasien untuk menerima apa yang sedang terjadi dan dapat mengurangi kecemasan/ketakutan apa yang tidak diketahuinya. Penentraman hati yang palsu tidak menolong sebab tidak ada perawat maupun pasien tahu hasil akhir dari permasalahan itu. - Kemampuan yang dimiliki pasien akan meningkatkan sistem pengontrolan terhadap kecemasannya Mungkin dibutuhkan untuk menolong dalam mengontrol kecemasan dan meningkatkan istirahat. Bagaimanapun juga efek samping seperti depresi pernafasan mungkin batas atau kontraindikasi penggunaan. Kasus ; Tn Y.A merasakan sesak nafas, sesak hilang timbul. Sesak hilang dengan berotec spray dan quibron. Sesak meningkat saat aktivitas. sebelum masuk rumah sakit sesak memberat dan terus menerus, tidak berkurang walaupun sudah diberi berotec spraydan quibron, batuk (+), lendir sukar dikeluarkan, kemudian klien dibawa ke UGD RSDK semarang Riwayat asma sejak kecil, klien pernah laparatomi atas indikasi trauma abdomen dan usus diambil 10 cm, hipertensi ataupun DM Klien seorang karyawan, telah menikah dan mempunyai anak 3 orang, biaya RS oleh asuransi kesehatan. Tn Y.A dirawat dan Terpasang endotrakheal tube dimulut,sekret (+),suara dasar nafas vesikuler, wheezing (+), Ronkhi (+) di seluruh lapang paru, stridor (-) Irama nafas teratur, dangkal, menggunakan otot bantu penafasan ( sternokloidomastoideus), menggunakan ventilator IPPV ( respiratori rate/MS : 22/12, tidal volume : 560, PEEP 5, FiO2 100%) Klien gelisah, TD : 200/90 mmHg, MAP : 114, HR : 146 X/Menit, SPO2 84%, Capilary refill > 3 detik, tidak sianosis, produksi urine 100 cc/jam. Tn. Y.A reaksi membuka matanya kalau ada perintah Tn. Y.A baru membuka mata, kemudian Kalau diajak ngobrol Tn Y.A kooperatif (berbicara sesuai dengan yang ditanya dan jelas), dan koordinasi otot Tn.Y.A agak lemah. ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.Y.A DENGAN GAGAL NAFAS A. Pengkajian dilakukan tanggal 2 Desember 2004 jam 7.30 WIB I. Identitas klien Nama : Tn Y.A Umur : 29 tahun Pendidikan : Sarjana Pekerjaan : Karyawan Agama : Islam Suku : Jawa Alamat : Ngaglik Baru No 35 Bendungan Gajah Mungkur Semarang No CM : Tgl masuk : 1 – 12 - 2004 jam 7.15 Hari di ICU : 2 Penanggung Jawab Nama : Tn. S.B Umur : 35 tahun Alamat : Jl. Pungkuran 303, Mranggen Demak Hubungan : saudara II. Pengkajian Primer a. Airway Terpasang endotrakheal tube dimulut,sekret (+),suara dasar nafas vesikuler, wheezing (+), Ronkhi (+) di seluruh lapang paru, stridor (-) b. Breathing Irama nafas teratur, dangkal, menggunakan otot bantu penafasan ( sternokloidomastoideus), menggunakan ventilator IPPV ( respiratori rate/MS : 22/12, tidal volume : 560, PEEP 5, FiO2 100%) c. Circulation Klien gelisah, TD : 200/90 mmHg, MAP : 114, HR : 146 X/Menit, SPO2 84%, Capilary refill > 3 detik, tidak sianosis, produksi urine 100 cc/jam , mulut sianosis, kulit pucat d. Disability • Reaksi membuka mata : jika di suruh / ada perintah (3) • Respon verbal : klien dapat mengetahui dimana dia berada, siapa dirinya, kjalimat yang diucapkan baik, orientasi baik, maka kita nilai respon verbal dengan angka (5) • Respon Motorik : mengikuti perintah yang kita berikan (6) Nilai GCS klien 14, berarti kesadaran klien baik Diagnosa Keperawatan untuk Pengkajian Primer 1) Tidak efektifnya jalan nafas berhubungan dengan hilangnya fungsi jalan nafas, peningkatan sekret pulmonal, peningkatan resistensi jalan nafas ditandai dengan : dispneu, perubahan pola nafas, penggunaan otot pernafasan, batuk dengan atau tanpa sputum, cyanosis. 2) Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan alveolar hipoventilasi, penumpukan cairan di permukaan alveoli, hilangnya surfaktan pada permukaan alveoli ditandai dengan : takipneu, penggunaan otot-otot bantu pernafasan, cyanosis, perubahan ABGs, dan A-a Gradient. 3) Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan aliran balik vena dan penurunan curah jantung,edema,hipotensi. Intervensi Keperawatan NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN/ KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL 1 Tidak efektifnya jalan nafas berhubungan dengan hilangnya fungsi jalan nafas, peningkatan sekret pulmonal, peningkatan resistensi jalan nafas ditandai dengan : dispneu, perubahan pola nafas, penggunaan otot pernafasan, batuk dengan atau tanpa sputum, cyanosis. Tujuan : - Pasien dapat mempertahankan jalan nafas dengan bunyi nafas yang jernih dan ronchi (-) - Pasien bebas dari dispneu - Mengeluarkan sekret tanpa kesulitan - Memperlihatkan tingkah laku mempertahankan jalan nafas Independen - Catat perubahan dalam bernafas dan pola nafasnya - Observasi dari penurunan pengembangan dada dan peningkatan fremitus - Catat karakteristik dari suara nafas - Catat karakteristik dari batuk - Pertahankan posisi tubuh/posisi kepala dan gunakan jalan nafas tambahan bila perlu - Kaji kemampuan batuk, latihan nafas dalam, perubahan posisi dan lakukan suction bila ada indikasi - Peningkatan oral intake jika memungkinkan Kolaboratif - Berikan oksigen, cairan IV ; tempatkan di kamar humidifier sesuai indikasi - Berikan therapi aerosol, ultrasonik nabulasasi - Berikan fisiotherapi dada misalnya : postural drainase, perkusi dada/vibrasi jika ada indikasi - Berikan bronchodilator misalnya : aminofilin, albuteal dan mukolitik - Penggunaan otot-otot interkostal/abdominal/leher dapat meningkatkan usaha dalam bernafas - Pengembangan dada dapat menjadi batas dari akumulasi cairan dan adanya cairan dapat meningkatkan fremitus - Suara nafas terjadi karena adanya aliran udara melewati batang tracheo branchial dan juga karena adanya cairan, mukus atau sumbatan lain dari saluran nafas - Karakteristik batuk dapat merubah ketergantungan pada penyebab dan etiologi dari jalan nafas. Adanya sputum dapat dalam jumlah yang banyak, tebal dan purulent - Pemeliharaan jalan nafas bagian nafas dengan paten - Penimbunan sekret mengganggu ventilasi dan predisposisi perkembangan atelektasis dan infeksi paru - Peningkatan cairan per oral dapat mengencerkan sputum - Mengeluarkan sekret dan meningkatkan transport oksigen - Dapat berfungsi sebagai bronchodilatasi dan mengeluarkan sekret - Meningkatkan drainase sekret paru, peningkatan efisiensi penggunaan otot-otot pernafasan - Diberikan untuk mengurangi bronchospasme, menurunkan viskositas sekret dan meningkatkan ventilasi Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan alveolar hipoventilasi, penumpukan cairan di permukaan alveoli, hilangnya surfaktan pada permukaan alveoli ditandai dengan : takipneu, penggunaan otot-otot bantu pernafasan, cyanosis, perubahan ABGs, dan A-a Gradient Tujuan : - Pasien dapat memperlihatkan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat dengan nilai ABGs normal - Bebas dari gejala distress pernafasan Independen - Kaji status pernafasan, catat peningkatan respirasi atau perubahan pola nafas - Berikan obat-obat jika ada indikasi seperti steroids, antibiotik, bronchodilator dan ekspektorant - Catat ada tidaknya suara nafas dan adanya bunyi nafas tambahan seperti crakles, dan wheezing - Kaji adanya cyanosis - Observasi adanya somnolen, confusion, apatis, dan ketidakmampuan beristirahat - Berikan istirahat yang cukup dan nyaman Kolaboratif - Berikan humidifier oksigen dengan masker CPAP jika ada indikasi - Berikan pencegahan IPPB - Review X-ray dada - Takipneu adalah mekanisme kompensasi untuk hipoksemia dan peningkatan usaha nafas - Suara nafas mungkin tidak sama atau tidak ada ditemukan. Crakles terjadi karena peningkatan cairan di permukaan jaringan yang disebabkan oleh peningkatan permeabilitas membran alveoli – kapiler. - Wheezing terjadi karena bronchokontriksi atau adanya mukus pada jalan nafas - Selalu berarti bila diberikan oksigen (desaturasi 5 gr dari Hb) sebelum cyanosis muncul. Tanda cyanosis dapat dinilai pada mulut, bibir yang indikasi adanya hipoksemia sistemik, cyanosis perifer seperti pada kuku dan ekstremitas adalah vasokontriksi. - Hipoksemia dapat menyebabkan iritabilitas dari miokardium - Menyimpan tenaga pasien, mengurangi penggunaan oksigen - Memaksimalkan pertukaran oksigen secara terus menerus dengan tekanan yang sesuai - Peningkatan ekspansi paru meningkatkan oksigenasi - Memperlihatkan kongesti paru yang progresif 3 Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan aliran balik vena dan penurunan curah jantung, Menunjukan peningkatan perfusi dalam waktu 3 x 24 jam Dengan criteria; Irama jantung / frekuensi dan nadi perifer dalam batas normal , tidaka ada sianosis, kulit hangat / kering, haluran urine dan berat jenis dalam batas normal 1. Auskultasi frekuensi dan irama jantung. Catat terjadinya bunyi jantung ekstra 2. Observasi perubahan status mental 3. Observasi warna dan suhu kulit / membrane mukosa 4. Ukur haluran urine dan cata berat jenisnya 5. Evaluasi Ekstremitas untuk adanya / tak ada / kualitas nadi 6. Tinggikan kaki di tempat tidur Kolaborasi 7. Berikan cairan IV sesuai indikasi 8. Pantau pemeriksaan diagnostic misalnya : EKG, elektrolit, BUN, 1. Takikardi akibat hipoksemia dan kompehiipoksi , nsasai upaya peningkatan aliran darah dan perfusi jaringan\ 2. Gelisah, bingung, disorientasi, atau perubahan sensoris dapat menunjukan gangguan aliran darah, CSV, akibat emboli sistematik 3. Kulit pucat / sianosismenunjukan vasookonstriksi verive (Syok) gangguan aliran darah sistemik 4. Syok menimbulkan penurunana perfusi ginjal 5. Adanya thrombus yang naik dari vena prounda (pelvis atau kaki) 6. Menurunkan statis vena di kaki dan pengumpulan darah sirkulasi/ perfusi jaringan 7. Peningkatan cairan diperlukan untuk meningkatkan hiper viskositas. 8. Mengevaluasi perubahan fungfsi organ dan mengawasi efek heparin dan koumadin , mungkin perlu perubahan dosis III. Pengkajian Sekunder a. Keluhan Utama : klien mengalami gagal nafas b. Riwayat Penyakit Sekarang 2 hari sebelum masuk rumah sakit, klien merasakan sesak nafas, sesak hilang timbul. Sesak hilang dengan berotec spray dan quibron. Sesak meningkat saat aktivitas. 8 jam sebelum masuk rumah sakit sesak memberat dan terus menerus, tidak berkurang walaupun sudah diberi berotec spraydan quibron, batuk (+), lendir sukar dikeluarkan, kemudian klien dibawa ke UGD RSDK semarang c. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat asma sejak kecil, klien pernah laparatomi atas indikasi trauma abdomen dan usus diambil 10 cm d. Riwayat Penyakit Keluarga Keluraga tidak ada yng mnderita asma, hipertensi ataupun DM e. Riwayat Sosial Ekonomi Klien seorang karyawan, telah menikah dan mempunyai anak 3 orang, biaya RS oleh asuransi kesehatan. f. Pemeriksaan fisik • Keadaan umum : Klien tampak sakit berat • Kesadaran : Kompos mentis, GCS : E4M6VET • Tanda – tanda Vital TD : 200/90 mmHg, Nadi : 114, HR: 146 X/menit, SPO2 : 84% • Kepala Bentuk msochepal,tak ada lesi, rambut bersih, hitam, tak mudah dicabut. • Kulit Bersih,turgor kurang baik kembali 3 detik, pucat (+), ikterik (-), • Mata Konjugtiva tidak anemis,besar pupil 2 mm/2mm, reaksi terhadap cahaya +/+ • Telinga Simetris, besih, pendengaran baik • Hidung Terpasang NGT, sekret (+) • Mulut Terpasang ET dihubungkan dengan ventilator IPPV, sekret (+), kental, sianosis • Leher Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, terdapat distensi vena jugularis, deviasi trakhea (-) • Dada Paru : I : bentuk simetris kanan dan kiri, menggunakan otot bantu pernafasan sternokloidomastoideus Pa : Taktil fremitus kanan : kiri Pe : sonor seluruh lapang paru Au : suara dasar vesikuler, wheezing (+), ronchi seluruh lapang Paru Jantung: I : Ictus cordis tak tampak Pa : Ictus cordis teraba 2 cm LMCS Pe : konfigurasi jantung dalam batas normal Au : BJ I –II murni, gallop (-), murmur (-) Abdomen: I : bentuk datar Au : peristaltik usus 2 – 3 X/mnt Pe : Timpani Pa : tak teraba pembesaran hepar, lien • Genetalia Terpasang kateter, urine lancar, kuning jernih • Ekstremitas Superior : tidak oedema, terpasang infus ditangan kiri Inferior : tidak oedema IV. Kebutuhan Dasar Klien a. Oksigenasi : Terpasang ventilator IPPV, SaO2 85%, RR : 20 X/menit, oksigenasi terpenuhi, akral hangat b. Nutrisi dan cairan Klien mendapatkan diet DM cair 1200 kalori, asupan nutrisi yang masuk melalui NGT sebanyak 300 kalori c. Kenyamanan : Terpasang ET dan NGT, klien merasa tidak nyaman saat dilakukan suction dan pengambilan spesimen darah d. Eliminasi : Bab (-), bak terpasang kateter, urine lancar kuning jernih, urine keluar 250 cc/6 jam V. Hasil pemeriksaan Diagnostik : a. Laboratorium tanggal 1 desember2004 jam 07:15 WIB GDS : 274 mg/dl Ureum : 22 mg/dl Creatinin : 1,11 MG/DL Leukosit : 13.900/MMK Eritrosit : 5,40 juta/mmk Hb : 16,9 gr% Ht : 51,3 % MCV : 95,1 pq MCH : 31,4 FL MCHC : 33 ribu/mmk Trombosit: 281 ribu/mmk Natrium : 145 mmol/l Kalium : 4,2 mmol/l Clorida : 112 mmol/l Albumin : 3,8 gr/dl b. Gambaran ECG Sinus takhikardi c. BB : 70 kg, Tb: 165 cm VI. Program : a. Diet : susu 250 cc/ 4 jam b. Infus : Kaen Mg 3 Fl/24jam, asering Fl/24 jam c. Syrine pump : Dormicum 2 mg/jam Aminophilin 0,7 mg/kg BB/jam Norcuron 2 mg/jam Actrapid 4 ui/jam Antidiuretik d. Injeksi : cefotaxim 1 gr/8 jam Nebulizer : ventolin 1cc + berotec 1cc + bisolvon 1cc) dan nacl 0,9 % 6 cc ANALISA DATA N O DATA MASALAH ETIOLOGI 1 DO : - Td : 200/90 mmhg - Nadi : 114, bb - Memakai obat antidiueretik - turgor kurang baik kembali 3 detik DS: - Keluarga mengatakan kalau pasien BB berkurabg / tamppak kurus dan keriputt Resiko Tinggi Defisit Volume Cairan penggunaan deuritik, ke-luaran cairan kompartemental 2 DO : - Pasien Terpasang Ventilator DS: - klien merasa tidak nyaman saat dilakukan suction dan - klien merasa tidak nyaman pengambilan spesimen darah Cemas/Takut krisis situasi, pengobatan DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Resiko tinggi defisit volume cairan berhubungan dengan penggunaan deuritik, ke-luaran cairan kompartemental 2. Cemas/takut berhubungan dengan krisis situasi, pengobatan , perubahan status kesehatan, takut mati, faktor fisiologi (efek hipoksemia) ditandai oleh mengekspresikan masalah yang sedang dialami, tensi meningkat, dan merasa tidak berdaya, ketakutan, gelisah. Intervensi dan Rasional NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN/ KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL 1 Resiko tinggi defisit volume cairan berhubungan dengan penggunaan deuritik, ke-luaran cairan kompartemental Menunjukan volume cairan normal dalam waktu 3 x 24 jam dengan criteria : TD, Nadi, BB dan haluan urine dalam batas normal 1. Awasi Tanda Vital seperti TD, RR, Nadi 2. Catat perubahan mental, turgor kulit, hidrasi, mukosa dan karakteristik sputum 3. Ukur / hitung masukan, pengeluaran dan keseimbangan cairan 4. Timbang BB tiap hari Kolaborasi 5. Berikan cairan IV sesuai indikasi dan control secara teratur 6. Awasi / ganti elektrolit sesuai indikasi 1. Kekurangan / perpindahan cairan meningkatkan RR, TD, dan mengurangi frekuensi Nadi 2. Penurunan curah jantung mempengaruhi perfusi / fungsi serebral 3. Memberikan informasi tentang status cairan umum 4. Perubahan BB cepat menunjukan gangguan dalam air tubuh total 5. Memperbaiki / mempertahankan volume sirkulasi dan tekanan osmotic 6. Elektrolit khususnya kalium dan natrium mungkin menurun sebagai akibat terapi diuretik 3 Cemas/takut berhubungan dengan krisis situasi, pengobatan , perubahan status kesehatan, takut mati, faktor fisiologi (efek hipoksemia) ditandai oleh mengekspresikan masalah yang sedang dialami, tensi meningkat, dan merasa tidak berdaya, ketakutan, gelisah. Tujuan : - Pasien dapat mengungkapkan perasaan cemasnya secara verbal - Mengakui dan mau mendiskusikan ketakutannya, rileks dan rasa cemasnya mulai berkurang - Mampu menanggulangi, mampu menggunakan sumber-sumber pendukung untuk memecahkan masalah yang dialaminya. Independen: - Observasi peningkatan pernafasan, agitasi, kegelisahan dan kestabilan emosi. - Pertahankan lingkungan yang tenang dengan meminimalkan stimulasi. Usahakan perawatan dan prosedur tidak menggaggu waktu istirahat. - Bantu dengan teknik relaksasi, meditasi. - Identifikasi persepsi pasien dari pengobatan yang dilakukan - Dorong pasien untuk mengekspresikan kecemasannya. - Membantu menerima situsi dan hal tersebut harus ditanggulanginya. - Sediakan informasi tentang keadaan yang sedang dialaminya. - Identifikasi tehnik pasien yang digunakan sebelumnya untuk menanggulangi rasa cemas. Kolaboratif - Memberikan sedative sesuai indikasi dan monitor efek yang merugikan. - Hipoksemia dapat menyebabkan kecemasan. - Cemas berkurang oleh meningkatkan relaksasi dan pengawetan energi yang digunakan. - Memberi kesempatan untuk pasien untuk mengendalikan kecemasannya dan merasakan sendiri dari pengontrolannya. - Menolong mengenali asal kecemasan/ketakutan yang dialami - Langkah awal dalam mengendalikan perasaan-perasaan yang teridentifikasi dan terekspresi. - Menerima stress yang sedang dialami tanpa denial, bahwa segalanya akan menjadi lebih baik. - Menolong pasien untuk menerima apa yang sedang terjadi dan dapat mengurangi kecemasan/ketakutan apa yang tidak diketahuinya. Penentraman hati yang palsu tidak menolong sebab tidak ada perawat maupun pasien tahu hasil akhir dari permasalahan itu. - Kemampuan yang dimiliki pasien akan meningkatkan sistem pengontrolan terhadap kecemasannya - Mungkin dibutuhkan untuk menolong dalam mengontrol kecemasan dan meningkatkan istirahat. Bagaimanapun juga efek samping seperti depresi pernafasan mungkin batas atau kontraindikasi penggunaan.