askep hiperparatiroid

KASUS 1
Seorang Ibu 50 Tahun datang ke Rumah Sakit ditemani suami dan anak laki-laki (16 tahun) dengan keluhan merasa letih dan lelah, badanya gemuk, kurus tanpa sebab sejak satu bulan yang lalu padahal frekuensi makan meningkat karena selalu merasa lapar. Ibu juga mengeluhkan frekuensi buang air yang meningkat sekali padahal sudah dibatasi minum walaupun merasa haus-haus. Saat diobservasi perawat terlihat mata ibu cekung dan turgor kulit tidak lagi baik

PERTANYAAN
1. Dari keluhan ibu tadi pemeriksaan diagnostic apa yang harus dilakukan dan bagaimana menetapkan diagnosa penyakitnya? Tes
Berdasarkan kasus diatas Ibu tersebut memiliki tanda-tanda yang bermasalah adalah Polidipsi (sering makan), Poli Uri (sering pipis), sering letih,lelahdan badanya gemuk (obesitas) ini merupakan tanda dari penyakit Diabetes Melitus Tipe II (NIDDM) (Brruner dan Sudarth, 1223). Pemeriksaan diagnostic yang harus dilakukan untuk menegakan diagnosa DM ini adalah dengan
a. Tes Kadar gula Plasma
• Tes Pemeriksaan Glukosa Plasma sewaktu (random) hasil positif jika hasil nya > 200 mg/dl (11,1 mmol/L)
• Tes pemeriksaan Glukosa Plasma Puasa (Nuchter) hasil positif >140 mg /dl {7,8 mmol/L)
• Glukosa Plasma dari sample yang diambil setelah 2 jam setelah mengkonsumsi 75 gram karbohidrat (2jam postprandial/ppl) hasilnya positif >200mg/dl (11,1mmol /L)
b. Tes Toleransi Glukosa
Tes toleransi glukosa dilakukan di oral merupakan pemeriksaan yang lebih sensitive yang digunakan dalam situasi tertentu (misalnya pada pasien pernah mengalami operasi lambung) tes ini dilakukan dengan pemberian larutan karbohidrat sederhana
c. Urine
Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. Pemeriksaan dilakukan dengan cara Benedict ( reduksi ). Hasil dapat dilihat melalui perubahan warna pada urine : hijau ( + ), kuning ( ++ ), merah ( +++ ), dan merah bata ( ++++ ).
d. Kultur pus
Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik yang sesuai dengan jenis kuman.

2. Jelaskan mengapa semua keluhan diatas dapat dirasakan oleh Ibu, berdasarkan penyakit yang sudah ditetapkan?
Sebagian besar patologi diabetes mellitus dapat dikaitkan dengan satu dari tiga efek utama kekurangan insulin sebagai berikut :
(1) Pengurangan penggunaan glukosa oleh sel-sel tubuh, dengan akibat peningkatan konsentrasi glukosa darah setinggi 300 sampai 1200 mg/hari/100 ml.
(2) Peningkatan mobilisasi lemak dari daerah-daerah penyimpanan lemak, menyebabkan kelainan metabolisme lemak maupun pengendapan lipid pada dinding vaskuler yang mengakibatkan aterosklerosis.
(3) Pengurangan protein dalam jaringan tubuh.
Akan tetapi selain itu terjadi beberapa masalah patofisiologi pada diabetes mellitus yang tidak mudah tampak yaitu kehilangan ke dalam urine klien diabetes mellitus. Bila jumlah glukosa yang masuk tubulus ginjal dan filtrasi glomerulus meningkat kira-kira diatas 225 mg.menit glukosa dalam jumlah bermakna mulai dibuang ke dalam urine. Jika jumlah filtrasi glomerulus yang terbentuk tiap menit tetap, maka luapan glukosa terjadi bila kadar glukosa meningkat melebihi 180 mg%. Asidosis pada diabetes, pergeseran dari metabolisme karbohidrat ke metabolisme telah dibicarakan. Bila tubuh menggantungkan hampir semua energinya pada lemak, kadar asam aseto – asetat dan asam Bihidroksibutirat dalam cairan tubuh dapat meningkat dari 1 Meq/Liter sampai setinggi 10 Meq/Liter.
Gejala yang lazim terjadi, pada diabetes mellitus sebagai berikut :
Pada tahap awal sering ditemukan :
• Poliuri (banyak kencing) Hal ini disebabkan oleh karena kadar glukosa darah meningkat sampai melampaui daya serap ginjal terhadap glukosa sehingga terjadi osmotic diuresis yang mana gula banyak menarik cairan dan elektrolit sehingga klien mengeluh banyak kencing.
• Polidipsi (banyak minum) Hal ini disebabkan pembakaran terlalu banyak dan kehilangan cairan banyak karena poliuri, sehingga untuk mengimbangi klien lebih banyak minum.
• .Polipagi (banyak makan) Hal ini disebabkan karena glukosa tidak sampai ke sel-sel mengalami starvasi (lapar). Sehingga untuk memenuhinya klien akan terus makan. Tetapi walaupun klien banyak makan, tetap saja makanan tersebut hanya akan berada sampai pada pembuluh darah.
• Berat badan menurun, lemas, lekas lelah, tenaga kurang. Hal ini disebabkan kehabisan glikogen yang telah dilebur jadi glukosa, maka tubuh berusama mendapat peleburan zat dari bahagian tubuh yang lain yaitu lemak dan protein, karena tubuh terus merasakan lapar, maka tubuh selanjutnya akan memecah cadangan makanan yang ada di tubuh termasuk yang berada di jaringan otot dan lemak sehingga klien dengan DM walaupun banyak makan akan tetap kurus
• Mata cekung dan Turgor kulit tidak lagi baik, ini dikarenakan oleh banyak nya kadar gula mengakibatkan tertariknya cairan tubuh sehungga banyak dikeluarkan sehingga tubuh kekurangan cairan sehingga menimbulkan gejala mata cekung dan turgor kulit yang buruk akibat elastisitas kult kurang karena cairan di sel tertariik oleh gula.

Untuk lebih jelas perhatikan woc dari Diabetes Melitus di bawah ini :
JALANYA PENYAKIT DM
FAKTOR GENETIK FAKTOR NON GENETIK

TERBENTUK AUTO IMUN DI PANKREAS INFEKSI NUTRISI STRESS

ALKOHOL OBESITAS ASPN PROTEIN


MENGHANCURKAN SEL BETA PANKREAS FAKTOR PRESDISPOSISI STIMULUS INSULIN KRG


SEKRESI INSULIT TAK ADA DEFISIENSI INSULIN


PROSES PEMECAHAN DAN PEMBENTUKAN GLIKOGEN TRANSPRT ZAT GIZI


HIPERGLIKEMIA (DM)


GLUKOSA MENARIK CAIRAN TUBUH SEL KEKURANGAN ENERGI


POLI URI DEHIDRASI RASA LAPAR

POLIDIPSI RANSANGAN ALDOSTERON POLI PAGI PEMECAHAN LEMAK


RETENSI NA

PENINGKATAN OSMOLALITAS KURUS TERBENTUK BENDA KETON


TEKANAN DARA MENINGKAT


3. Jika anak dari Ibu tadi kemungkinanan mengalami penyakit yang sama dengan ibunya, jelaskan perbedaan dengan yang dialami Ibunya?
Beda penyakit DM antara Ibu dan anak ini adalah umumnya pada orang yang umurnya kurang dari 30 biasnya penyakit DM yang dia derita adalah DM tipe 1 sedangkan Ibunya adalah DM tipe II. DM tipe I ini adalah penyakit yang didapat karena factor genetic yang didapat dari orang tua nya pada. penyakit ini karena penyakit auto imun yang merusak pulau langerhans penghasil insulin sehingga insulin tersebut tidak bisa diproduksi, sedangkan pada Ibu ini penyakitini didapat karena obesitas ataupun umur yang lanjut sehingga stimulus yang merangsang sekresi insulin ini sedikit sehingga insuli dihasilkan tetapi kadarnya sedikit.

4. Saudara adalah seorang perawat yang akan memberikan askep, ingin membantu ibu mengatasi masalah keperawatan utama yang muncul berdasarkan proses keperawatan dan tambahkan datanya yang bisa mendukung ditegakanya diagnosa keperawatan tersebut?
Berdasarkan data yang diatas didapat kalau diagnose keperawatan yang prioritas adalah:
1. Resiko tinggi gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan penurunan masukan oral, anoreksia, mual, peningkatan metabolisme protein, lemak.
Data yang harus dilengkapi untuk menegakan diagnosa keperawatan ini adalah
2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik.
Data yang harus ditambahi untuk menegakan diagnos keperawatan untuk Pengumpulan data yang akurat dan sistematis akan membantu dalam menentukan status kesehatan dan pola pertahanan penderita , mengidentifikasikan, kekuatan dan kebutuhan penderita yang dapt diperoleh melalui anamnese, pemeriksaan fisik, pemerikasaan laboratorium serta pemeriksaan penunjang lainnya.
1. Anamnese
a. Identitas penderita Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat, status perkawinan, suku bangsa, nomor register, tanggal masuk rumah sakit dan diagnosa medis.
b. Keluhan Utama Adanya rasa kesemutan pada kaki / tungkai bawah, rasa raba yang menurun, adanya luka yang tidak sembuh – sembuh dan berbau, adanya nyeri pada luka
c. Riwayat kesehatan sekarang Berisi tentang kapan terjadinya luka, penyebab terjadinya luka serta upaya yang telah dilakukan oleh penderita untuk mengatasinya.
d. Riwayat kesehatan dahulu Adanya riwayat penyakit DM atau penyakit – penyakit lain yang ada kaitannya dengan defisiensi insulin misalnya penyakit pankreas. Adanya riwayat penyakit jantung, obesitas, maupun arterosklerosis, tindakanmedis yang pernah di dapat maupun obat-obatan yang biasa digunakan oleh penderita.
e. Riwayat kesehatan keluarga Dari genogram keluarga biasanya terdapat salah satu anggota keluarga yang juga menderita DM atau penyakit keturunan yang dapat menyebabkan terjadinya defisiensi insulin misal hipertensi, jantung.
f. Riwayat psikososial Meliputi informasi mengenai prilaku, perasaan dan emosi yang dialami penderita sehubungan dengan penyakitnya serta tanggapan keluarga terhadap penyakit penderita.
2. Pemeriksaan fisik
a. Status kesehatan umum Meliputi keadaan penderita, kesadaran, suara bicara, tinggi badan, berat badan dan tanda – tanda vital.
b. Kepala dan leher Kaji bentuk kepala, keadaan rambut, adakah pembesaran pada leher, telinga kadang-kadang berdenging, adakah gangguan pendengaran, lidah sering terasa tebal, ludah menjadi lebih kental, gigi mudah goyah, gusi mudah bengkak dan berdarah, apakah penglihatan kabur / ganda, diplopia, lensa mata keruh.
c. Sistem integumen Turgor kulit menurun, adanya luka atau warna kehitaman bekas luka, kelembaban dan shu kulit di daerah sekitar ulkus dan gangren, kemerahan pada kulit sekitar luka, tekstur rambut dan kuku.
d. Sistem pernafasan Adakah sesak nafas, batuk, sputum, nyeri dada. Pada penderita DM mudah terjadi infeksi.
e. Sistem kardiovaskuler Perfusi jaringan menurun, nadi perifer lemah atau berkurang, takikardi/bradikardi, hipertensi/hipotensi, aritmia, kardiomegalis.
f. Sistem gastrointestinal Terdapat polifagi, polidipsi, mual, muntah, diare, konstipasi, dehidrase, perubahan berat badan, peningkatan lingkar abdomen, obesitas.
g. Sistem urinary Poliuri, retensio urine, inkontinensia urine, rasa panas atau sakit saat berkemih.
h. Sistem muskuloskeletal Penyebaran lemak, penyebaran masa otot, perubahn tinggi badan, cepat lelah, lemah dan nyeri, adanya gangren di ekstrimitas.
i. Sistem neurologist Terjadi penurunan sensoris, parasthesia, anastesia, letargi, mengantuk, reflek lambat, kacau mental, disorientasi.


KASUS II
Ny.H mengalami pembesaran leher sejak 10 tahun yang lalu. Tetap karena benjolan tersebut tidak menimbulkan keluhan, klien ttidak memeriksa penyakitnya ke tenaga kesehatan. Setelah melahirkan anak pertama pada tahun 1993, klien mulai merasakan keluhan badanya terasa gemetar, mata kanan membelalak, klien mengatakan sering kaget-kaget, namun dengan keluhan tersebut pun klien belum juga berobat. Tahun 1999 setelah melahirkan anak kedua, klien menderita hipertensi berat sehingga harus dirawat lebih kurang satu bulan di RSUD Dr.Soetomo, keluhan lain yang dirasakan klien adalah: kaki bengkak dan mata semakin dirasakan menonol semenjak itu klien mulai minum obat yaitu PTU dan propanolol klien mulai memeriksa diri ke RSUD Dr Soetomo pada akhir tahun 2001 dengan keluhan: Mata membelalak, jantung berdebar, badan gemetar, nafsu makan meningkat, berat badan menurun. Rambut rontok dan merasakan kehilangan tenaga untuk melaksanakan aktivitas sehari-hari

PERTANYAAN
1. Penyakit yang dialami Ny. Y adalah
Berdasarkan tanda-tanda yang diderita oleh Ny.H adalah adanya pembesaran atau benjolan didaerah leher, badanya terasa gemetar, mata terbelalak, mudah terkejut, jantung berdebar berat badan menurun, nafsu makan meningkat, rambut rontok merupakan tanda dari kelebihan hormon thyroid atau hipertiroid

2. Jelaskan perjalanan penyakit yang dialami oleh Ny.H, sehingga Ny.H bisa mengalami keluhan diatas?
Konsumsi Yodium Berlebihan Kelenjar tiroid memakai yodium untuk membuat hormon tiroid, bila konsumsi yodium berlebihan bisa menimbulkan hipertiroid. Kelainan ini biasanya timbul apabila sebelumnya si pasien memang sudah ada kelainan kelenjar tiroidiodarone (cordarone), suatu obat yang digunakan untuk gangguan irama jantung, juga mengandung banyak yodium dan bisa menimbulkan gangguan tiroid.
Tiroid hiperaktif (hipertiroidisme) terjadi karena produksi hormon tiroid yang berlebihan. Pada sebagian besar pasien, hipertiroidisme terjadi akibat adanya sejenis antibodi dalam darah yang merangsang kelenjar tiroid, sehingga tidak hanya produksi hormon tiroid yang berlebihan, tetapi juga ukuran kelenjar tiroid menjadi besar. Penyebab adanya antibodi tersebut belum diketahui, mungkin ada kaitannya dengan faktor keturunan. Produksi hormon tiroid yang berlebihan terjadi dengan sendirinya tanpa kendali dari TSH. Jenis hipertiroidisme ini disebut penyakit Graves.
Pada penyakit Graves terdapat 2 kelompok gambaran utama, tiroidal dan ekstratiroidal, dan keduanya mungkin tidak tampak. Ciri-ciri tiroidal berupa goiter akibat hyperplasia kelenjar tiroid dan hipertiroidisme akibat sekresi hormone tiroid yang berlebihan. Gejala-gejala hipertiroid berupa manifestasi hipermetabolisme dan aktivitas simpatis yang berlebihan, manifestasi ektratiroidal berupa oftalmopati dan infiltrasi kulit local yang biasanya pada tungkai bawah. Jaringan orbita dan otot-otot mata diinfiltrasi oleh limfosit, sel mast, dan sel-sel plasma yang mengakibatkan eksoftalmoa, okulopati kongestif dan kelemahan gerakan ekstra ocular.
Goiter nodular toksik paling sering ditemukan pada pasien lanjut usia sebagai komplikasi goiter nodular kronik. Pada pasien-pasien ini hipertiroidisme timbul secara lambat dan manifestasi klinisnya lebih ringan daripada penyakit Graves. Penderita mungkin mengalami aritmia dan gagal jantung yang resisten terhadap terapi digitalis. Penderita dapat pula memperlihatkan bukti-bukti penurunan BB, lemah, dan pengecilan otot. Penderita goiter nodular toksik memperlihatkan tanda-tanda mata melotot, pelebaran fisura palpebra, kedipan mata berkurang akibat aktivitas simpatis yang berlebihan. Penderita hipertiroidisme berat dapat mengalami krisis atau badai tiroid yang bias membahayakan kehidupan. Apabila terdapat manifestasi klinis hipertiroidisme, maka tes laboratorium akan menunjukkan pengambilan resin triyodotironin/T3 dan tiroksin serum yang tinggi, serta kadar TSH serum rendah. Selain itu TSH tidak dapat memberikan respon terhadap rangsangan oleh TRH, suatu tiroid releasing hormone dari hipotalamus.

3. Apa efek farmako yang ditimbulkan oleh obat-obatan yang diberikan pada Ny.H?
• Obat yang digunakan oleh Ny.H adalah PTU atau propiltiourasil memiliki efek antitiroid dengan kerjanya menghambat penggunaan iodium dengan mempengaruhi iodinisasi dalam sintesis hormon tiroid. Sehingga mencapai keadaan eutiroid. Obat-obat ini akan menghalangi konversi T4 menjadi T3 di luar kelenjer tiroid. Karena tidak mempengaruhi pelepasan ataupun aktivitas hormon tiroid yang dibentuk sebelumnya, obat-obat antitiroid tersebut memerlukan waktu beberapa minggu sebelum gejalanya mereda dan selama waktu tersebut dapat ditentukan dosis pemeliharan yang kemudian diikuti oleh penghentian penggunaan obat secara bertahap, slama beberapa bulan berikutnya
• Efek yang diberikan oleh obat propanolol adalah menyekat sistem syaraf simpatik khususnya saraf simpatis ke jantung menghasilkan kecepatan jantung yang lebih lambat dan tekanan darah yang lebih rendah, kemudian menurunkan denyut nadi pad pasien takikardi dan tekanan darah tinggi serta berguna sebagai pelengkap bersama obat yang bekerja pada neuro efektor pembuluh darah

4. Jelaskan rencana pengobatan bisa dilaksanakan pada Ny.H?

a. TERAPI UMUM
• Obat antitiroid, biasanya diberikan sekitar 18-24 bulan. Contoh obatnya: ellit tio urasil (PTU), karbimazol.
• Pemberian yodium radioaktif, biasa untuk pasien berumur 35 tahun/lebih atau pasien yang hipertiroid-nya kambuh setelah operasi.
• Operasi tiroidektomi subtotal. Cara ini dipilih untuk pasien yang pembesaran kelenjar tiroid-nya tidak bisa disembuhkan hanya dengan bantuan obat-obatan, untuk wanita hamil (trimester kedua), dan untuk pasien yang alergi terhadap obat/yodium radioaktif. Sekitar 25% dari semua kasus terjadi penyembuhan spontan dalam waktu 1 tahun.

b. FARMAKOTERAPI
Obat-obat antitiroid selain yang disebutkan di atas adalah:
• Carbimazole (karbimasol) Berkhasiat dapat mengurangi produksi ellitu tiroid. Mula-mula dosisnya bisa sampai 3-8 tablet sehari, tetapi bila sudah stabil bisa cukup 1-3 tablet saja sehari. Obat ini cukup baik untuk penyakit hipertiroid.
Efek sampingnya yang agak serius adalah turunnya produksi sel darah putih (agranulositosis) dan gangguan pada fungsi hati. Ciri-ciri agranulositosis adalah sering sakit tenggorokan yang tidak sembuh-sembuh dan juga mudah terkena infeksi serta demam. Sedangkan elli-ciri gangguan fungsi hati adalah rasa mual, muntah, dan sakit pada perut sebelah kanan, serta timbulnya warna kuning pada bagian putih mata, kuku, dan kulit.
• Kalmethasone (mengandung zat aktif deksametason) Merupakan obat ellitu kortikosteroid yang umumnya dipakai sebagai obat anti peradangan. Obat ini dapat digunakan untuk menghilangkan peradangan di kelenjar tiroid (thyroiditis).
• Artane (dengan zat aktif triheksilfenidil) Obat ini sebenarnya obat anti ellitus , yang dipakai untuk mengatasi gejala-gejala ellitus , seperti gerakan badan yang kaku, tangan yang gemetar dan sebagainya. Di dalam pengobatan hipertiroid, obat ini dipakai untuk mengobati tangan gemetar dan denyut jantung yang meningkat. Namun penggunaan obat ini pada pasien dengan penyakit hipertiroid harus berhati-hati, bahkan sebaiknya tidak digunakan pada pasien dengan denyut jantung yang cepat (takikardia). Pada pasien yang denyut nadinya terlalu cepat (lebih dari 120 kali per menit) dan tangan gemetar biasanya diberi obat lain yaitu propranolol, atenolol, ataupun verapamil.

c. TERAPI LAIN
Adapun pengobatan ellitus m untuk hipertiroid adalah mengkonsumsi bekatul. Para ahli menemukan bahwa dalam bekatul terdapat kandungan vitamin B15, yang berkhasiat untuk menyempurnakan proses ellitus m di dalam tubuh kita.
Selain hipertiroid, vitamin B15 juga dapat digunakan untuk mengobati kencing manis (diabetes ellitus), tekanan darah tinggi (hipertensi), bengek (asma), kolesterol dan gangguan aliran pembuluh darah jantung (coronair insufficiency), serta penyakit hati. Selain itu, vitamin B15 juga dapat meningkatkan pengambilan oksigen di dalam otak, menambah sirkulasi darah perifer dan oksigenisasi jaringan otot jantung.

5. Tetapkanlah diagnosa utama yang dialami Ny,H datanya?
• Perubahan nutrisi yang tidak adekuat berhubungan denganlaju metabolism yang meningkat, selera makan yang berlebihan dan aktivitas gastrointerstinal yang bertambah
Data yang diperlukan untuk menegakan diagnosa keperawatan diatas adalah:
- Nafsu makan meningkat
- Berat badan menurun
- lemah
namun data yang harus di lengkapi untuk menegakan diagnose ini adalah
a. Aktivitas / Istirahat Gejala : Insomnia, sensitivitas meningkat ; Otot lema, gangguan koordinasi ; Kelelahan berat Tanda : Atrofi Otot
b. Sirkulasi
Gejala : Palpitasi, nyeri dada ( angina ) Tanda : Disritmia ( vibrilasi atrium ), irama gallop, murmur ; Peningkatan tekanan darah dengan tekanan nada yang berat, takikardia ; Sirkulasi kolaps, syok ( krisis tirotoksikosis )
c. Eliminasi
Gejala : Urine dalam jumlah banyak , Perubahan dalam feses : diare
d. Integritas Ego
Gejala : Mengalami stress yang berat baik emosional maupun fisik Tanda : Emosi labil ( euforia sedang sampai delirium ), depresi
e. Makanan / Cairan
Gejala : Kehilangan berat badan yang mendadak ; Nafsu makan meningkat, makan banyak, makannya sering, kehausan, mual dan muntah Tanda : Pembesaran tiroid, goiter ; Edema non pitting terutama daerah pretibial
f. Neurosensori
Tanda : Bicaranya cepat dan parau ; Gangguan status mental dan perilaku, seperti : bingung, disorientasi, gelisah, peka rangsang, delirium, psikosis, stupor, koma ; Tremor halus pada tangan, tanpa tujuan, beberapa bagian tersentak-sentak ; Hiperaktif refleks tendon dalam ( RTD ).
g. Nyeri / Kenyamanan
Gejala : Nyeri orbital, Fotofobia
h. Pernapasan
Tanda : Frekuensi pernafasan meningkat, takipnea ; Dispnea ; Edema paru ( pada krisis tirotoksikosis ).
i. Keamanan
Gejala : Tidak toleransi terhadap panas, keringat yang berlebihan ; Alergi terhadap iodium Tanda : Suhu meningkat diatas 37,4º C, diaforesis ; Kulit halus, hangat dan kemerahan, rambut tipis, mengkilat dan lurus ; Eksoftalmus ; retraksi, iritasi pada lonjungtiva dan berair, Pruritus, lesi eritema ( sering terjadi pada pretibial ) yang menjadi sangat parah
j. Seksualitas
Tanda : Penurunan libido, hipomenore, amenore dan impotent
k. Penyuluhan / Pembelajaran
Gejala : Adanya riwayat keluarga yang mengalami masalah tiroid ; Riwayat hipotiroidisme, terapi hormon tiroid atau pengobatan antitiroid, dihentikan terhadap pengobatab antitiroid, dilakukan pembedahan tiroidektomi sebagian ; Riwayat pemberian insulin yang menyebabkan hipoglikemia, gangguan jantung atau pembedahan jantung, penyakit yang baru terjadi ( pneumonia ), trauma, pemriksaan rontgen foto dengan zat kontras.